Консультация врача

    Анкета перед консультацией по подбору пищевых добавок

    Заполните, пожалуйста, анкету заранее — это поможет провести консультацию максимально эффективно. Поля со звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

    I. Контактные данные

    II. Что вас беспокоит сейчас?

    III. Хронические заболевания

    IV. Лекарственная терапия

    V. Аллергии

    VI. Пищевые добавки

    VII. Питание и образ жизни

    VIII. Особые состояния

    IX. Наследственность


    Сахарный диабет
    Гипертония
    Инфаркт
    Инсульт
    Онкология
    Нет известных случаев

    X. Физические параметры

    XI. Самоконтроль


    Тонометр
    Глюкометр
    Весы
    Ничего из перечисленного

    XII. Цели приёма добавок

    XIII. Регион и доп. информация

    Согласие на обработку данных о здоровье

    Я даю согласие на обработку персональных данных, относящихся к состоянию здоровья, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных». Полный текст согласия — по ссылке: согласие на обработку данных о здоровье.

    Важно: Консультация по подбору пищевых добавок носит информационный характер, не является медицинской услугой, не заменяет приём врача и не ставит диагноз. Любые назначения должен делать лечащий врач.