Метровел при эндометриозе

Описание

Состав: индол-3-карбинол, дииндолметан, ресвератрол, эпигаллокатехина галлат, пикногенол, витамин D (1000 МЕ), витамин А, витамин Е, пептидные фрагменты активных центров гонадотропин-рилизинг фактора (не является гормоном), крахмал.

Эндометриоз остаётся одной из актуальных проблем женского здоровья, при этом его причины и механизмы до конца не изучены. Частота эндометриоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста.

Краткое описание

Согласно общепризнанному определению большинства зарубежных исследователей, эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Эндометриоз обладает способностью к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с последующей деструкцией. Эндометриоз также способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, то есть обладает способностью к метастазированию.

В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающимися формами являются эндометриоидные поражения тела матки и яичников.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных эндометриозу, многие вопросы остаются нерешенными.

Возраст

Эндометриоз встречается у женщин любого возраста, вне зависимости от социально-экономического положения. Эндометриоз, в основном, диагностируется в репродуктивном возрасте, в менопаузе встречается относительно редко (3-12%), причем у большинства больных в этот период происходит регресс заболевания. Средний возраст больных эндометриозом – 40-45 лет, а у пациенток с эндометриоидными кистами яичников – 30-35 лет.

Классификация

Под термином «эндометриоз» подразумевают анатомический субстрат эндометриоидных гетеротопий (в виде стромального и эпителиального компонентов), а локализация гетеротопий в том или ином органе обуславливает соответствующее название. В случае эндометриоидных поражений вне тела матки – эндометриоз яичников (очаги эндометриоза яичников и эндометриоидные кисты).

В настоящее время выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный – локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах. Экстрагенитальный – развитие эндометриоидных имплантатов в других органах. В свою очередь, генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний и наружный эндометриоз. Внутренний эндометриоз поражает тело матки, перешеек матки, интерстициальные отделы маточных труб. Наружный эндометриоз – наружные половые органы, влагалище, влагалищную часть шейки матки, ретроцервикальную область, яичники, маточные трубы, брюшину, выстилающую углубления малого таза. Наружный генитальный эндометриоз классифицируют также по отношению к брюшине. Область локализации внутри брюшинного (перитонеального) эндометриоза – яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза, экстраперитонеального эндометриоза – наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

В течение последних 50 лет предложено более 15 различных классификаций эндометриоза. В соответствии с одной из наиболее популярных классификаций эндометриоза, предложенной в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий, внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз) диффузной формы подразделяется на следующие стадии:

• — 1 стадия – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• — 2 стадия – патологический процесс переходит на мышечные слои;
• — 3 стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;
• — 4 стадия – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
• Для эндометриоидных кист яичников предложена следующая классификация:
• — 1 стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образований кистозных полостей;
• — 2 стадия – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза; незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• — 3 стадия — эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины – диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого); эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и париетальной брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• — 4 стадия – двухсторонние эндометриоидные кисты яичников больших
• размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку; распространенный спаечный процесс.

Этиопатогенез

В настоящее время известны следующие основные факторы, способствующие развитию эндометриоза:

• — интенсивный физический труд во время менструации;
• — нервно-психическое перенапряжение во время менструации;
• — застойные явления в матке, половой акт во время менструации;
• — смещение матки, обусловленные смежными органами;
• — запрограммированный молекулярно-биологический потенциал ткани эндометрия и генетические факторы;
• — атрезия цервикального канала шейки матки, ретрофлексия, гиперантефлексия матки;
• — операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты;
• — воспалительные заболевания матки и придатков, гиперпластические процессы эндометрия и яичников, миома матки.

Возраст наступления менархе не относится к факторам риска развития эндометриоза.

Относительно механизмов развития эндометриоза высказываются различные точки зрения, нередко диаметрально противоположные! В процессе изучения патогенеза эндометриоза были предложены многочисленные теории происхождения данного заболевания, каждая из которых по-своему объясняет суть патологического процесса. Многие исследователи называют эндометриоз «болезнью теорий», поскольку известно более 10 теорий его происхождения, и ни одна из них полностью не объясняет многообразие форм проявления и локализации этой патологии.

Рассмотрим основные теории происхождения эндометриоза

Транслокационная теория включает в себя теории лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации, а также ретроградной менструации, которые представляют различные концепции транспортной гипотезы происхождения эндометриоза, так как отличает их только способ переноса клеток эндометрия за пределы его физиологической локализации.

Согласно имплантационной теории или теории ретроградной менструации, формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих органах и брюшине. Однако данная теория не отвечает на главный вопрос – почему у некоторых женщин после ретроградного заброса клеток эндометрия развивается эндометриоз, а у других эти клетки бесследно исчезают.

Согласно теории лимфогеннной и гематогенной диссеминации патогенеза эндометриоза, живые и способные к имплантации в окружающие ткани клетки эндометрия переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам. В пользу данной концепции свидетельствует случаи обнаружения эндометриальных клеток в просвете лимфатических и кровеносных сосудов, а также случаях поражения эндометриозом таких органов, как легкие, кожа, мышцы.

К транспортной концепции возникновения эндометриоза относят также теорию ятрогенной диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость во время хирургических вмешательств на матке (консервативно-пластические операции или экстирпация матки, кесарево сечение).

Теория целомической метаплазии характеризуется развитием эндометриоза вследствие перерождения (метаплазии) брюшины, в результате которого образуются фокусы эндметриоподобных желез и стромы. В пользу данной гипотезы говорят случаи возникновения эндометриоза у мужчин, правда, казуистические.

Эмбриональная или дизонтогенетическая теория происхождения эндометриоза предполагает развитие его из остатков мюллеровых протонов и первичной почки. Данную теорию подтверждают случаи сочетания эндометриоза с аномалиями развития половых органов.

Суть генетической концепции возникновения эндометриоза была предложена при анализе случаев семейного эндометриоза. Ведущая роль генетических факторов в возникновении эндометриоза была подтверждена, когда выявлены взаимосвязь между генетическими факторами, онкоантигенами, иммунными сдвигами и изменениями уровня гормонов.

Относительно гормональной и иммунологической концепции эндометриоза утверждают, что и гормональные, и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, то есть играют роль факторов (пусковых механизмов) предрасполагающих к возникновению патологического процесса.

На сегодняшний день существующее мнение о роли гиперэстрогении в развитии гормонзависимых заболеваний матки уступило место теориям изменения ритма и метаболизма половых гормонов, нарушениям чувствительности яичников и гонадотропной стимуляции, а матки – к половым гормонам.

Множество проведенных исследований, посвященных гормональному гомеостазу, не выявили специфичного для эндометриоза нарушения в длительной цепи гормональных взаимоотношений.

Многочисленные исследования свидетельствуют о нарушениях системного и локального звеньев иммунитета у больных эндометриозом. Выявлено, что у больных эндометриозом наблюдаются общие признаки

иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые и создают условия для имплантации и развития очагов эндометриоза.

Особого внимания заслуживает концепция эндометриоза, основанная на нарушениях молекулярно-биологических процессов. Суть данной концепции заключается в следующем. Низкий уровень программированной клеточной гибели (апоптоза) в сочетании с высокой пролиферативной, инвазивной и ангиогенной активностями продлевают жизнь отторгнутых клеток эндометрия, которые при эктопии формируют очаги эндометриоза. Источником эндометриоза являются клетки гиперплазированного эндометрия, которые согласно теории апоптоза, являются биологически нецелесообразными. Предложенная концепция отвечает на один из главных вопросов, почему у некоторых женщин после ретроградного заброса клеток эндометрия развивается эндометриоз, а у других эти клетки бесследно исчезают.

Морфология эндометриоза

Определение патогенеза эндометриоза в целом идентично понятию морфогенеза и, соответственно, морфологии эндометриоза вследствие наличия единого морфологичнского субстрата в виде развития гетеротопических очагов.

Морфологическая верификация эндометриоза является окончательным и наиболее значимым этапом в выявлении заболевания, так как при данном исследовании характер патологического процесса анализируется как на основании его макроскопической оценки, так и при тщательном гистологическом исследовании.

Эндометриоз, с морфологической точки зрения, не может быть отнесен ни к одному из общепатологических процессов, а именно, ни к опухолевому росту, ни к воспалению, ни к патологической регенерации.

Недостаточно глубинные познания морфологической сущности заболевания нередко приводит к неправильной интерпретации клинических проявлений, к затруднению своевременной диагностики, к неадекватным методам коррекции и прогноза клинической активности заболевания, что, в свою очередь, способствует возрастанию частоты и объема хирургических вмешательств у больных эндометриозом.

Морфологический анализ при эндометриозе обычно включает следующие параметры: локализация, распространение, зрелость имплантатов, активность очагов, глубина поражения, форма, соотношение эпителиального и стромального компонентов и другие гистологические характеристики.

В настоящее время считается бесспорным тот акт, что не всегда существует паралеллизм между морфологическими проявлениями ответа на гормональную стимуляцию в слизистой оболочке тела матки и в очагах эндометриоза, что объясняется отсутствием или недостаточной чувствительностью рецепторов к половым гормонам в компонентах эндометриоза. При сохранности таких рецепторов формируются структуры, полностью тождественные эндометрию.

Рассмотрим основные морфологические особенности двух наиболее часто встречаемых вариантов генитального эндометриоза – эндометриоидных поражений яичников и тела матки.

Морфологическая картина эндометриоидных поражений яичников существенно не отличается от эндометриоза других локализаций. При макроскопическом исследовании очаги эндометриоза в яичнике имеют разную величину и форму. Следует иметь в виду, что картину так называемых «шоколадных кист» могут дать и другие кистозные новообразования, в которых по той или иной причине произошло кровоизлияние. Морфологическое исследование удаленных препаратов, произведенное у 139 пациенток с эндометриоидными кистами, позволило выявить, что в 94,2% наблюдений кисты оказались односторонними, а в 5,8% случаях – двухсторонними. У 5 пациенток в одном яичнике выявлены 2 и более эндометриоидные кисты, размеры которых колебались от 2 до 11 см в диаметре. Кисты обычно имели фиброзную стенку различной толщины с плотными перифокальными фиброзными спайками. Внутренняя поверхность эндометриоидных кист в 86,3% была представлена в виде гладкой оболочки, в 13,7% с тяжами и перемычками. Причем тяжи и перемычки встречались, в основном, при рецедивирующих эндометриоидных кистах. Характерным цветом внутренней выстилки оказался желтоватый, бурый. Содержимое кист полужидкое или густое, сходное по внешнему виду с горячим шоколадом.

Морфологический диагноз «эндометриоз яичников» основывался на микроскопическом выявлении эктопического эндометриального эпителия, в сочетании с элементами эндометриоидной стромы. Структура эндометриоидной ткани варьировала в зависимости от степени и характера ее ответа на гормональный фон менструального цикла. В подавляющем большинстве случаев отмечались выраженные в той или иной мере циклические изменения железистого эпителия и клеток стромы. Следствием периодических менструальных изменений явились свежие (59%) и старые (41%) кровоизлияния в клеточной строме и в железистых просветах, а также вторичная воспалительная реакция. Крупные эпителиальные клетки, выстилающие эндометриоидные кисты, часто имели кубическую форму, с обильной эозинофильной цитоплазмой и большими ядрами. Строма эндометриоидных кист яичников зависела от возраста кист. При «новых» кистах отмечалась строма со свежими очагами кровоизлияния и выраженным неоангиогенезом. При более старых кистах наблюдалась редукция сосудов, преобладали процессы склероза, гемосидероза, происходило уплощение эпителия. Но, как правило, при рецедивирующих эндометриоидных кистах преобладал стромальный компонент. Для рецидивирующих кист также были характерны «новые» кисты со свежими участками кровоизлияний.

Очаги эндометриоза яичников на ранних этапах развития без образования кисты и кровоизлияния выявились только при микроскопическом исследовании. Следует отметить, что микроскопическая картина эндометриоидных поражений яичников характеризуется выраженной вариабельностью. Микроочаги эндометриоза яичников представлены эпителием желез пролиферативного типа, эндометриоидными железами и цитогенной стромой с малым количеством сосудов. Морфологическое исследование показало, что в группе больных с рецедивирующим типом эндометриоидных кист обнаружено сочетание эндометриоза яичников в 100% случаях, тогда как при нерецидивирующих кистах микроочаги эндометриоза наблюдались всего лишь в 11,2% случаев.

В отличие от эндометриоидных поражений яичников, развивающихся, в основном, из функционального слоя эндометрия, аденомиоз возникает из базального слоя эндометрия.

При макроскопическом исследовании удаленных препаратов у больных аденомиозом, размеры матки соответствуют, как правило, 7-16 недели беременности, при этом у большинства больных аденомиозом матка имеет неравномерно плотную консистенцию, уплощенные стенки, при этом чаще, и в большей степени отмечается поражение задней стенки. При макроскопическом исследовании у пациенток с аденомиозом, подвергшихся гистерэктомии, утолщение задней стенки при аденомиозе отмечалось в 64% случаев, передней стенки в 36%, области дна – в 27%. Узловая форма аденомиоза отмечена у 9,0% больных аденомиозом, подвергшихся гистерэктомии. Диффузная форма аденомиоза, по результатам морфологического исследования, была верифицирована у 92,2% пациенток.

На разрезе в ткани миометрия у больных аденомиозом определяются уплотненные участки, напоминающие по внешнему виду инфильтраты без четких контуров, узлы или кистозные образования, едва видимые невооруженным глазом. Визуально ткань матки на разрезе слегка выбухающая, плохо очерченная, наблюдаются островки белесоватой ткани без капсулы со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся пучки мышечной ткани. Плотная консистенция связана с развитием вокруг очагов гетеротопий инфильтративно-рубцовых изменений в результате проникновения в ткани менструально подобных кровянистых выделений, протеолитических ферментов, выделяемых очагами эндометриоза, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне функционирующего эндометриоза.

При гистологическом исследовании участков миометрия, пораженного патологическим процессом, установлено, что очаги аденомиоза были представлены железистыми и стромальными компонентами. Вокруг очагов аденомиоза обнаруживались характерные изменения миометрия: гиперплазия и гипертрофия миоцитов, формирование периваскулярных зон роста, подобных тем, что наблюдаются при лейомиомах.

При микроскопическом исследовании участков миометрия, пораженного патологическим процессом, установлено, что на границе между эндометриоидной гетеротопией и миометрием обнаруживаются признаки деградации соединительной ткани, создавая дополнительные благоприятные условия для дальнейшего проникновения эндометриоза вглубь ткани. Инвазивный рост осуществляется посредством инвазивного роста стромы по межфасцикулярным прослойкам миометрия, между пучками гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток, с последующим присоединением железистого компонента.

Морфологической особенностью аденомиоза является лейомиоматозная перифокальная гиперплазия миометрия, наблюдаемая во всех случаях независимо от стадии (степени) распространения аденомиоза и его морфофункциональной характеристики.

При клинически активном аденомиозе чаще имело место преобладание стромального компонента над железистым (68,9%). При неактивном аденомиозе в большей части отмечалось преобладание железистого компонента над стромой (63,4%).

По нашим данным, аденомиоз в 88,5% случаях сочетался с миомой матки. В исследованиях встречались следующие морфологические варианты лейомиомы матки: простая, клеточная и митотически активная (по классификации ВОЗ 2003 года). Клинически активный аденомиоз в 68,2% случаев сочетался с клеточной и митотически активной миомой матки, в то время как с простым вариантом – в 21,4%. Неактивный аденомиоз в основном сочетался с простой миомой матки (63,4%), а в 17,1% – с клеточной и митотически активной миомой матки.

Особый интерес представляют полученные данные о состоянии эндометрия при аденомиозе. В наблюдениях, в соответствии с классификацией ВОЗ, различали следующие типы гиперпластических процессов эндометрия: простая гиперплазия без атипии; сложная гиперплазия (аденоматоз с атипией).

В целом полипы встречались в 10,8% случаях. В 11,2% диагностировалась простая типичная железистая гиперплазия эндометрия, соответственно с отсутствием клеточной и ядерной атипии.

Сложная железистая гиперплазия эндометрия без атипии встречалась в 35,2% наблюдений и характеризовалась наличием тесно расположенных желез с повышенной структурной сложностью.

В исследованиях для определения атипичной гиперплазии от неатипичной придерживались следующих критериев: утрата полярности расположения ядер; необычная (чаще округлая) форма ядер, полиморфность ядер, изрезанная ядерная мембрана, плотный хроматин.

В наблюдениях в 4 (0,8%) случаях встречалась простая гиперплазия с атипией, сходная по строению с простой типичной гиперплазией эндометрия. Основным вариантом атипичной гиперплазии при сочетании с аденомиозом являлась сложная железистая гиперплазия эндометрия с атипией (11% случаев).

Отмечена определённая закономерность сочетания аденомиоза различной клинической активности с теми или иными видами патологических процессов эндометрия. Так, при клинически активном аденомиозе чаще встречалась сложная типичная железистая гиперплазия эндометрия, а простая гиперплазия эндометрия без атипии наблюдалась чаще при аденомиозе с менее активным клиническим течением.

Итак, морфологический анализ выявил частое сочетание аденомиоза, особенно клинически активной формы, с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Согласно ранее проведенным исследованиям, данное сочетание не случайно, а обусловлено общими молекулярными звеньями патогенеза.

Молекулярно-биологические особенности в генезе эндометриоза. Для выявления молекулярно-биологических особенностей патогенеза изучали уровни экспрессии генов, отражающих процессы апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, инвазии, а также особенности внеклеточного матрикса и экспрессии факторов роста при различных формах клинической активности эндометриоза.

При определении процессов апоптоза и пролиферации использовались следующие иммуногистохимические показатели: уровни экспрессии белков ВСL-2, BAX, C-myc, Ki67, PCNA, а также результаты ApopDETEK теста.

Полученные результаты указывают на более высокий уровень пролиферации и низкий уровень апоптоза в очагах аденомиоза и аутологического эндометрия у больных с клинически активным аденомиозом по сравнению с неактивным вариантом течения эндометриоидного поражения матки. Результаты исследований показывают, что важную роль в генезе аденомиоза играет не только преобладание пролиферации или апоптоза в отдельности, а нарушение их соотношения.

Особое значение в генезе аденомиоза имеет активность факторов роста (ФР), которые обладают широким спектром воздействия на разные клетки и приводят к прогрессированию патологических гиперпластических процессов.

Полученные результаты иммуногистохимических исследований подтверждают наличие гипертрофии и гиперплазии миометрия при аденомиозе, обусловленных высокой экспрессией ФР (FGF, EGF, EGFR, IGF, TGF). При клинически активном аденомиозе имеет место более высокая экспрессия ФР и, соответственно, более выраженная гипертрофия и гиперплазия окружающего эндометрия. Результаты исследований указывают, что уровень апоптоза снижается при высокой экспрессии ФР.

Следует отметить, что факторы роста (ФР) в кооперации являются потенциальным митогеном миоцитов и могут стимулировать их пролиферацию и гипертрофию. EGF также известен как стимулятор роста и гипертрофии, а также играет одну из ключевых ролей в миграции эндотелиальных клеток при неоангиогенезе. IGF и TGF относятся к группе гепарин связанных факторов роста. ФР связаны с гепарин-сульфат-протеогликанами в экстрацеллюлярном матриксе, который и является их резервуаром, что способствует процессам деления и миграции клеток.

Поэтому в очаге активного аденомиоза гепарин связанные факторы роста также в большей степени способствуют неоангиогенезу.

Направление кровотока в матке осуществляется из миометрия в эндометрий, куда с током крови попадают ФР. Полученные результаты показали, что при активном аденомиозе менометроррагии встречаются значительно чаще, чем при неактивном варианте его течения. Повышенная экспрессия IGF и TGF не только способствует неоангиогенезу в ткани аденомиоза и в эндометрии, но и создает условия для локальной гипокоагуляции, приводящей к обильным кровотечениям.

Заслуживают внимания полученные данные об интенсивности процесса неоангиогенеза в механизме развития аденомиоза. Известно, что неоангиогенез является ключевым фактором прогрессирования аденомиоза. Полученные результаты уровня экспрессии маркера неоангиогенеза CD-34 свидетельствуют о выраженном процессе неоангиогенеза в очагах активного аденомиоза по сравнению с неактивной формой, а также с образцами эндометрия в контроле.

Общепризнанно, что особую роль в процессе инвазии эндометриоидной ткани играют матриксные металлопротеиназы (MMPs). В исследованиях определили уровни экспрессии ММР-1, ММЗ-2, ММР-7, ММР-9, TIMP-1 в очагах аденомиоза и в аутологичном эндометрии, раздельно в клетках эпителия и стромы. Также исследовали соотношение уровней компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ламинина, фибронектина и коллагена 4 типа) в очагах аденомиоза и аутологичного эндометрия. Полученные результаты свидетельствовали о повышении уровня экспрессии металлопротеиназ ММР-1, -2, -7, -9 клетками стромы очагов аденомиоза и аутологичного гиперплазированного эндометрия по сравнению с эпителием очагов аденомиоза и нормальным эндометрием контроля. Одновременно в строме очагов аденомиоза имеет место понижение уровней TIMP-1, эндогенного ингибитора металлопротеиназ, по сравнению с нормальным аутологичным эндометрием.

Высокая металлопротеиназная активность стромальных клеток очагов аденомиоза, продуцирующих коллагеназы и желатиназы, осуществляет расщепление экстрацеллюлярного матрикса, собственной пластинки эндометрия и интерстициальной ткани миометрия. Это способствует распространению инвазии стромальных клеток вглубь миометрия, что отчетливо видно при гистологическом исследовании с использованием серийных срезов.

Содержание ламинина и фибронектина в строме, примыкающей к очагу аденомиоза миометрия, как правило, было ниже по сравнению с аутологичным эндометрием и миометрием. Именно соединительнотканным компонентам матки, в первую очередь, принадлежит функция защиты от инфильтрирующего роста эндометрия в подлежащий миометрий.

Проведенные исследования позволили установить взаимоотношения очагов аденомиоза с аутологичным гиперплазированным эндометрием.

Получены убедительные данные, подтверждающие патогенетическую общность между очагом аденомиоза и гиперплазированным эндометрием. Был проведен корреляционный анализ иммуногистохимических показателей в исследуемых тканях у больных с аденомиозом, в результате которого, обнаружили высокую положительную корреляцию между уровнями экспрессии всех иммуногистохимических показателей. Кроме того, предположение об общности указанных тканей подтверждается частым сочетанием аденомиоза с гиперпластическими процессами эндометрия.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая активность аденомиоза обусловлена функциональной активностью эндометриоидных гетеротопий, которая, в свою очередь, обусловлена активностью процессов инвазии, пролиферации, неоангиогенеза и высокой экспрессией факторов роста. Итак, говоря об активности эндометриоидной гетеротопии, следует, прежде всего, подразумевать его пролиферативную, ангиогенную и инвазивную активность, то есть определенного потенциала к развитию и распространению.

Исследования показали, что форма клинической активности аденомиоза является, по сути, генетически детерминированной программой роста и развития эктопического и аутопического эндометрия, обусловленной экспрессией генов, вовлеченных в генез данного заболевания.

Одним из главных аспектов иммуногистохимических исследований является выявленная высокая металлопротеиназная активность, а также более высокие уровни показателей пролиферации и экспрессии факторов роста в стромальных клетках очагов аденомиоза по сравнению с аналогичными показателями в эпителиальном компоненте у больных адномиозом. Данный факт объясняет активность стромальных клеток очагов аденомиоза, продуцирующих коллагеназы и желатиназы. Эти ферменты расщепляют экстрацеллюлярный матрикс, собственную пластинку эндометрия и интерстициальную ткань миометрия, что способствует проникновению стромальных клеток вглубь миометрия с последующей пролиферацией и развитием.

Таким образом, разные по клинической активности варианты аденомиоза характеризуются не только различными морфологическими проявлениями, но и особенностями нарушения процессов пролиферации, апоптоза, инвазии, неоангиогенеза, а также особенностями функционирования внеклеточного матрикса и экспрессии факторов роста в стромальных и эпителиальных клетках очагов аденомиоза, что и обусловливает различия в механизмах их роста, развития и клинических проявлений. Все вышеперечисленное означает, что клиническая активность при аденомиозе, в первую очередь, зависит от особенностей молекулярно-биологических процессов, вовлеченных в механизмы возникновения и развития эндометриоидных гетеротопий.

С целью выявления молекулярно-биологических особенностей патогенеза эндометриоза яичников проведены иммуногистохимические исследования

удаленных препаратов. Результаты исследований показали, что клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и молекулярно-биологических исследований, подтверждающих два варианта течения эндометриоза яичников – рецидивирующий и нерецидивирующий. Рецидивирующие эндометриоидные кисты по молекулярно-биологическим показателям отличаются от кист нерецидивирующего типа более низким уровнем апоптоза и, напротив, повышенно активными процессами неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, стромообразования и экспрессии факторов роста.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что в ткани аутологичного гиперплазированного эндометрия и эндометриоза яичников, как и в ткани аденомиоза, имеет место общность молекулярно-биологических процессов.

На основании комплекса молекулярно-биологических исследований была предложена новая концепция возникновения и программирования эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников). Суть ее такова: источником эндометриоза являются клетки гиперплазированного эндометрия, которые в соответствии с теорией апоптоза являются биологически нецелесообразными. То есть низкий уровень апоптоза в сочетании с высокой инвазией, ангиогенной и пролиферативной активностями продлевают жизнь отторгнутых и/или эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия, которые затем формируют очаги эндометриоза.

Аргументы против данной концепции, указывающие, что не у всех больных эндометриозом имеется сочетание данного заболевания с гиперпластическими процессами эндометрия, на наш взгляд, недостаточно обоснованы. С учетом того, что ткань эндометрия подвергается гистологическому исследованию не полностью, а выборочно, далеко не всегда возможно их выявление (небольшие очаги патологически измененной ткани могут не попасть в гистологический препарат).

По мнению ряда авторов, гиперпластический процесс эндометрия является фактором риска развития гиперпластических изменений в других тканях матки, что и удалось доказать в исследованиях путем выявления общности молекулярно-биологических показателей в указанных тканях.

Одним из важных практических аспектов выявленных молекулярно-биологических особенностей инвазивного процесса при эндометриозе является возможность проведения на их основе фармакологической коррекции путем ингибирования активности матриксных металлопротеиназ, блокирования пролиферации, высокой экспрессии факторов роста и индуцирования апоптоза.

Клиника

Эндометриоз отличается большим разнообразием клинической картины – от

практически бессимптомного течения до такого синдрома, как острый живот.

Общие клинические проявления эндометриоза характеризуются следующими проявлениями:

• — боль, особенно выраженная в предменструальном периоде и во время менструаций;
• — бесплодие;
• — пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения;
• — увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом очагов;
• — регресс очагов эндометриоза во время беременности, в периоде лактации и в постменопаузальном периоде;
• — длительное и обычно прогрессирующее течение;
• — гиперполименорея, менометроррагия;
• — сексуальные дисфункции;
• — психоэмоциональные нарушения.

Ведущими клиническими проявлениями эндометриоза являются болевой синдром и бесплодие.

К болевому синдрому относят: дисменорею – боли, связанные с менструацией; диспареунию – боли, связанные с половым актом; дисхезию – боли, связанные с дефекацией, а также боли в области таза, не связанные с менструацией и/или половым актом.

Выраженность болевого синдрома при эндометриозе зависит от:

• — локализации эндометриоидных гетеротопий (боль выражена при поражении эндометриозом прешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза матки);
• — степени (или стадии) распространения процесса и поражения эндометриозом смежных органов;
• — длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациенток.

Среди клинических проявлений боль занимает особое место как наиболее частый симптом заболевания (42-85%). В начальный период боль внизу живота связана с менструациями и носит циклический характер. Затем ноющая, пульсирующая, распирающая боль возникает в глубине малого таза во второй половине менструального цикла, со значительным усилением интенсивности во время менструации. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся изнурительными, нестерпимыми. При этом следует считать, что развился стойкий болевой синдром. Как правило, болевой синдром сопровождается астенизацией организма, снижением работоспособности, ухудшением настроения, депрессией, вегетативными дисфункциями.

Восприятие боли субъективно и связано с индивидуальными особенностями (порогом болевого ощущения), так и ситуационными факторами, этим объясняется наблюдаемое в практике неадекватность интенсивности болевого синдрома и степени поражения эндометриозом гениталий. Так, в ряде случаев при распространенном процессе болевой

синдром не выражен, в то время как при наличии даже минимальных поражений пациентки могут испытывать сильные боли. Однако, при высокой активности эндометриоза сильные боли могут возникать и вследствие более широкого распространения очагов со спайкообразованием.

Интенсивность и иррадиация болей при аденомиозе находятся в прямой зависимости от глубины прорастания в миометрии и степени поражения перешейка матки. Накануне менструации отмечается чувство тяжести в нижних отделах живота, боли постепенно нарастают к началу менструации, могут иррадировать в верхние отделы живота и мочевой пузырь (при поражении тела матки), в поясничную область, прямую кишку (при поражении перешейка).

При эндометриозе яичников боли локализуются в нижних отделах или стороне поражения придатков матки. Эндометриоз яичников может сопровождаться симптомами «острого живота», которые появляются вследствие раздражения брюшины содержимым эндометриоидных кист при их микроперфорации.

Бесплодие при эндометриозе обусловлено:

• — нарушением транспортной функции маточных труб;
• — нарушением функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
• — развитием аутоиммунной реакции;
• — перитональным фактором (периовариальные спайки и сращения);
• — нарушением половой функции (диспареуния).

Нарушение транспортной функции маточных труб бывает вследствие нарушения анатомии (окклюзия их просвета) и функциональной активности труб).

Нарушение анатомии маточных труб (окклюзия просвета) обусловлено:

• — прорастанием гетеротопий в просвет маточных труб, приводящим к его закупорке;
• — облитерацией маточных труб в результате формирования спаечного процесса в малом тазу (перитубарные спайки).

Нарушение функциональной активности маточных труб обусловлено:

• — сниженной и дискоординированной сократительной деятельностью труб;
• — соотношением простагландинов ПГЕ и ПГF 2 (чем меньше этот показатель, тем выше вероятность дискоординированной деятельности труб).

Также одной из причин бесплодия является нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и развитие аутоиммунной реакции.

Нарушения функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники характеризуется:

• — ановуляцией (3,5%);
• — синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром) – (2-3%);
• — недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла; повреждением
• функциональных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, обуславливающих нарушения секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках (хаотичные пиковые выбросы ФСГ и ЛГ) – задержкой трансформации эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную;
• — гиперпролактинемией.

Развитие аутоиммунных реакций приводит к:

— инактивации сперматозоидов (перитональная жидкость больных эндометриозом обуславливает нарушения функциональной активности сперматозоидов путем фагоцитирования сперматозоидов макрофагами);

— прерыванию беременности в ранние сроки (ПГF 2 обуславливает судорожные сокращения миометрия и, следовательно, приводит к самопроизвольному аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты).

Особо актуальным является вопрос об онкологической трансформации эндометриоза. Рассматривая вопрос о малигнизации эндометрия, следует иметь в виду следующие критерии озлокачествления эндометриоза: обязательное наличие в эндометриоидном раке доброкачественных участков, исключение метастаза в очаг эндометриоза, наличие переходных зон от доброкачественных структур к злокачественным. Частота злокачественной трансформации аденомиоза варьирует от 1 до 12%, при этом, как правило, отмечается малигнизация стромы и единичные наблюдения озлокачествления железистых компонентов.

Зачастую раковая трансформация аденомиоза ошибочно диагностируется при инвазивном росте эндометриальной аденокарциномы с врастанием в очаги эндометриоза. По мнению Бохмана Я. В. (2002 год) частота онкотрансформации значительно превосходит приводимую в литературе, а гиподиагностика ее связана с отсутствием исследований морфогенеза онкологического перерождения аденомиоза. При оценке прогноза важно дифференцировать эндометриальную аденокарциному с инвазивным ростом в миометрий и в очаги аденомиоза от раневой трансформации. При онкотрансформации аденомиоза прогноз более благоприятен, чем при указанной аденокарциноме.

Итак, способность к инфильтративному росту и метастазированию в совокупности сближают эндометриоз и опухолевый процесс, в то же время отличие от истинной опухоли для эндометриоза не являются характерными клеточный атипизм, прогрессивный автономный рост, отсутствие взаимосвязи между клиническими проявлениями и состоянием менструальной функции. Помимо указанного, имеются существенные различия и во взаимоотношениях с беременностью. Как известно, беременность стимулирует экспансивный рост раковой опухоли. Напротив, для больных эндометриозом физиологическое течение беременности представляет собой благоприятствующий фактор, так как длительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на очаги эндометриоза обусловливает их инактивацию.

Диагностика основана на анализе клинических проявлений, данных гинекологического обследования и применения специальных методов исследования. Существенное значение в диагностике эндометриоза имеют специальные методы обследования, которые подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

К неинвазивным методам относятся:

• — УЗИ (с ЦДК) органов малого таза;
• — рентгенологические исследования (рентгенологическое обследование ЖКТ дает возможность решить вопрос о вовлечении в процесс кишечника и провести дифференциальную диагностику с опухолевым процессом, включая метастаз Шнитцлера, а при распространенных процессах для выявления функционального состояния почек выполняется урография);
• — КТ, МРТ – относятся к наиболее информативным методам диагностики эндометриоза, диагностическая ценность методов достигает 94-98%;
• — кольпоскопия (с целью исключения эндометриоза шейки матки).

Эхографическая картина и точность диагностики зависят от стадии (степени) распространения заболевания. Однако, несмотря на то, что трансвагинальное ультазвуковое сканирование представляет ценный и высокоинформативный метод диагностики внутреннего эндометриоза, не всегда с достоверной точностью можно указать степень распространения патологического процесса в то время как последнее обстоятельство имеет значение при выборе подхода.

Внутренний эндометриоз 1 степени является гистологической находкой.

Основные УЗИ-признаки при аденомиозе следующие:

• — выявление участков повышенной и пониженной эхогенности в миометрии;
• — неровность базального слоя эндометрия;
• — увеличение передне-заднего размера матки с ассиметричным утолщением одной из стенок;
• — наличие округлых анэхогенных включений, а также жидкостных полостей диаметром от 2 до 35 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь в зоне повышенной эхогенности;
• — повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальней от датчика области сканирования.

По данным УЗИ узловая и очаговая формы аденомиоза характеризуются: — появлением в стенке матки зоны повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными контурами при узловой форме и с неровными контурами – при очаговой форме;

• — наличием в ней небольших (диаметром 0,2-0,6 см) анэхогенных включений или кистозных полостей диаметром 0,7-3,3 см, содержащих мелкодисперсную взвесь;
• — повышенной эхогенностью возле переднего контура образования и пониженной – возле дальнего (58%);
• — в патологическом очаге – средней и низкой эхогенностью близко расположенных полос, перпендикулярных полости сканирования (34%);
• — деформацией срединного маточного эхо при подслизистом расположении узла.

Наибольшие трудности возникают при ультразвуковой диагностике адномиоза в сочетании с миомой. Особого внимания требует дифференциальная диагностика узлов миомы матки и аденомиоза. Эхографически узлы аденомиоза интерпретируют как образование неправильной формы, без четких контуров и с меньшей эхоплотностью, чем у неизмененного эндометрия. При миомах матки, превышающих 10 недель беременности, в сочетании с аденомиозом, только в 31,5% случаев удается установить правильный диагноз. Сложности возникают также при диагностике аденомиоза в сочетании с множественными, интерстициально расположенными миоматозными узлами. Данный факт объясняется акустическим полиморфизмом миом матки, который трудно дифференцировать с эхо-признаками аденомиоза, вследствие чего визуализация патогномоничных для аденомиоза симптомов затруднена.

Результаты цветового допплеровского картирования и импульсной допплеро-метрик выявили особенности кровотока в зависимости от клинической активности аденомиоза. Оценка характера васкуляризации в очагах аденомиоза при ЦДК позволяет прогнозировать течение заболевания, а также выбрать адекватный, патогенетически обоснованный подход для этих пациенток.

При клинически неактивном аденомиозе при ЦДК и ИД в участках миометрия, пораженного аденомиозом, в 91,2% случаев была зарегистрирована минимальная васкуляризация, визуализировались единичные сосуды со средне- и высоко-резистентным кровотоком.

При клинически активном аденомиозе с помощью ЦДК и ИД выявлено, что у 87,5% больных в стенке матки, пораженной аденомиозом, имела место выраженная васкуляризация, отмечено большое число беспорядочного рассеянных цветовых сигналов с особой картиной «высвечивания», выявлен высоко-резистентный кровоток.

Высокая резистентность в таких сосудах обусловлена образовавшимся вокруг сосудов рубцово-инфильтративным каркасом, возникающим при аденомиозе. Чем больше активность аденомиоза, тем более выражены рубцово-инфильтративные процессы и, соответственно, выше уровень резистентности сосудов.

С прогрессированием аденомиоза достоверно повышается сосудистая резистентность, что свидетельствует о выраженных изменениях периферической гемодинамики у пациенток с клинически активным аденомиозом.

Цветовая допплеровская гидросонография (модифицированная методика гидросонографии) в испытаниях проведена 60 пациентам, у которых при эхографии эндо- и миометрий визуализировался недостаточно оптимально, а получаемые результаты исследования были неоднозначными или сомнительными. Методика исследования заключалась в последовательном проведении трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, ЦДК и ИД на фоне введенной в полость матки жидкости (акустическое окно), что позволяло существенно улучшить визуализацию.

При проведении цветовой допплеровской гидросонографии хорошо визуализировались не только полость матки и эндометрий, но и область «переходной зоны», что особенно важно при диагностике начальных форм аденомиоза. Главным фактором, обуславливающим улучшение результатов диагностики аденомиоза при проведении данного метода, является создаваемое «акустическое окно». Применение цветовой допплеровской гидросонографии при активном аденомиозе оказалось особо актуальным, с учетом того, что нередко в матке происходит изменение структуры «переходной зоны», имитирующей эхо-картину ложного утолщения М-эхо.

Следует отметить высокую информативность и эффективность ультразвукового исследования в выявлении эндометриальных кист. Наиболее характерными эхографическими признаками эндометриоидной кисты яичников являются относительно небольшие размеры кисты (ее диаметр обычно не превышает 6-8 см), расположение ее сзади и сбоку от партии, однородность и повышенная эхогенность мелкодисперсной взвеси, двойной контур образования. При ЦДК в рецидивирующих эндометриальных образованиях регистрировался умеренный и выраженный периферический кровоток практически во всех отделах кисты, при отсутствии центральных. При количественной оценке кровотока в рецидивирующей эндометриоидной кисте показатели максимальной артериальной скорости кровотока были достоверно выше, чем при нерецидивирующем варианте.

При ЦДК в нерецидивирующих эндометриоидных кистах преимущественно определяется минимальный кровоток по периферии кисты, иногда встречались «аваскулярные» кисты. То есть нерецидивирующие эндометриоидные кисты характеризуются меньшим количеством сосудов.

К инвазивным методам диагностики аденмиоза относятся следующие:

• — цервико-гистерография, гистеросальпингография с использованием водорастворимых препаратов типа урографина, кардиотраста;
• — гистероскопия (ретроспективный анализ результатов гистероскопического исследования, верифицированных сведениями морфологического изучения удаленного препарата, показал, что информативность гистероскопии в диагностике очагов внутреннего аденомиоза не превышает 49,8%);
• — лапароскопия (методу лапароскопии принадлежит основная роль в диагностике так называемых начальных и малых форм эндометриоза. Различают более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза (красного, черного, белого цвета, рубцовые, сморщенные). Под «малыми» формами эндометриоза подразумевают эндометриоидные гетеротопии (имплантаты), диаметр которых не превышает 0,5 см; под «начальными» — поверхностные имплантаты, не проявившие инфильтративного роста);
• — раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсия шейки матки;
• — исследование крови (определение гормонов, онкомаркеров СА 125, СА 19-9); эти показатели, как правило, у пациенток с эндометриозиом превышают нормальные средние значения здоровых женщин, что способствует выявлению относительно ранних стадий заболевания; при определении уровня антигена СА 19-9 в образцах сыворотки крови у обследуемых женщин статистически значимой разницы между показателями концентрации при рецедивирующем и нерецедивирующем эндометриоидном поражении яичников не выявлено, в то время как более высокие уровни СА 125 характерны для рецедивирующего эндометриоидного процесса яичников в отличие от нерецидивирующего течения;
• — цистоскопия (с целью исключения прорастания эндометриоза в мочевой пузырь);
• — ректороманоскопия, ирригоскопия (эти методы позволяют диагностировать эндометриоз, проросший в просвет ЖКТ или вызвавший ее стенозирование).

Дифференциальная диагностика разных локализаций проводится со следующими заболеваниями:

• — эндометриоз шейки матки – от эрозии шейки матки, рака шейки матки, эндоцервицита (необходимо провести кольпоскопию, биопсию с последующим гистологическим исследованием);
• — эндометриоз тела матки – от субмукозной миомы матки, гиперпластических процессов эндометиря (рекомендуется производство гидросонографии гистероцервикоскопии);
• — эндометриоз яичников — от рака яичников, хронического аднексита, фибромиомы матки (рекомендуется лапароскопия, цитологическое исследование осадка асцитической жидкости).

Борьба с эндометриозом

На сегодняшний день борьба с эндометриозом представляет сложную проблему. Нерешенные вопросы борьбы с эндометриозом представляют одну из важнейших проблем современной гинекологии, приобретая особую актуальность в свете реализации национальной демографической политики. Вопросы подходов к поддержке здоровья заслуживают пристального внимания, особенно когда состояние затрагивает женщин молодого возраста, заинтересованных не только в менструальной, но и в репродуктивной функции.

С учётом системного характера эндометриоза возникает необходимость комплексного подхода к его поддержке, принимая во внимание индивидуальные особенности организма. Настрой пациентки должен быть ориентирован на хроническое течение состояния и необходимость систематической комплексной поддержки.

По мнению большинства исследователей, проблема подходов при эндометриозе остаётся актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также её отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Общая концепция подходов при таких состояниях включает хирургическое и медикаментозное воздействие. Следует ещё раз отметить особую актуальность консервативных подходов при эндометриозе у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции, так как медикаментозные методы позволяют в ряде случаев избежать операции или существенно уменьшить её объём. Главными критериями эффективности проведённых комплексных подходов являются уменьшение проявлений состояния, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста.

На сегодняшний день нет универсального подхода при эндометриозе с различной клинической симптоматикой, возрастом, длительностью заболевания, степенью поражения. В этой связи данную проблему нужно решать комплексно, с учетом известных патогенетических звеньев развития заболевания.

Многие исследователи отмечают, что ни один из современных подходов при эндометриозе не является этиопатогенетическим, в связи с чем, не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания.

С учетом многофакторности патогенетических механизмов, приводящих к возникновению эндометриоза, следует заметить, что применение только какого-либо одного средства в большинстве случаев не приводит к стойкому клиническому эффекту. В каждом конкретном клиническом случае желательно своевременно определить место тому или иному методу, а при необходимости их разумно сочетать.

Неясные вопросы в механизмах развития эндометриоза обуславливают существование различных и не всегда однозначных клинических подходов к выбору поддерживающей тактики и мер поддержки. Трудности подходов при эндометриозе обусловлены сложностью и недостаточной изученностью патогенеза возникновения и прогрессирования этих состояний.

Большое значение для клинической практики имеет возможность более раннего выявления заболевания и определения оптимальных методов поддержки. Клиническая практика показывает, что начало развития эндометриоза происходит задолго до появления первых клинических признаков заболевания. Клинические проявления эндометриоза – всего лишь манифестация определенного неблагополучия в организме, которое нужно вовремя выявить и устранить. Необходимо учитывать, что без устранения причин, вызвавших возникновение эндометриоза, подходы к поддержке здоровья будут малорезультативны.

Хирургический подход

Одним из основных подходов при эндометриозе остаётся хирургический метод, особенно с использованием малоинвазивной хирургии. Однако в настоящее время имеются разные точки зрения, нередко диаметрально противоположные, относительно эффективности и приемлемости хирургических методов. Некоторые исследователи считают, что подход при эндометриозе всегда должен начинаться с хирургического вмешательства. Ряд других авторов отмечают, что нерадикальное оперативное вмешательство не обеспечивает полного устранения проблемы у большинства женщин, так как состояние и его симптомы возвращаются. Эффективность при этом в целом не превышает 60%.

Оперативные методы подхода часто бывают сверхрадикальными для молодых женщин, приводят к кастрационному синдрому пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста и также могут быть малоэффективны, независимо от хирургической тактики. Вышеизложенное побуждает исследовать глубинные механизмы возникновения и распространения эндометриоза и искать новые методы поддержки при этом тяжёлом заболевании, названном болезнью цивилизации.

На сегодняшний день имеющиеся результаты о попытках воздействия на аденомиоз путём аблации эндометрия нельзя назвать удовлетворительными, так как первоначальный гомеостаз достигается только у половины пациенток, а в течение 3 лет симптоматика возобновляется у 100% больных.

Ряд исследователей пациенткам молодого возраста, крайне заинтересованным в сохранении детородной функции, производили органосохраняющую операцию – миометрэктомию. Сущность операции заключалась в удалении большей части патологически измененного миометрия с последующим формированием матки нормальной величины. Однако, как отмечают авторы, результаты миометрэктомии свидетельствуют о том, что данная операция не обеспечивает полного устранения проблемы, поскольку при ее проведении не удается полностью удалить эндометриоидные гетеротопии.

Необходимо уточнить, что у большинства пациенток подход следует начинать с комплексной консервативной поддержки; только при отсутствии положительного эффекта при ее проведении в течение 3-4 месяцев следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Критериями эффективности консервативного подхода следует считать уменьшение основных проявлений состояния и восстановление гематологических показателей.

Основными показаниями к операции являются:

• — эндометриоидные кисты;
• — аденомиоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией;
• — выраженный, не купируемый анальгетиками болевой синдром;
• — неэффективность гормональной коррекции, непереносимость гормональных средств;
• — сочетание эндометриоза и бесплодия.

Вопрос о сохранении шейки матки у больных с аденомиозом мотивируется тем, что частота ее поражения онкологической патологией существенно не превышает таковую у здоровых женщин.

При спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриоидных кист следует проводить хирургическое лечение. Задачей операции должно быть восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутренних половых органов в малом тазу и удаление или прижигание максимально возможного числа патологических очагов. При проведении операции хирург должен избегать образования крупных очагов, невосстановимых поражений брюшины и стараться не повреждать кровеносные сосуды. В этом случае, частота беременностей среди оперированных таким образом женщин с тяжелым эндометриозом будет выше, чем среди женщин, оперированных с большим радикализмом, когда пытаются удалить всю ткань, даже с малейшими признаками изменения.

Хирургический метод применяют при среднетяжёлых формах состояния, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях. Щадящий хирургический метод включает иссечение кист яичников и резекцию поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника.

Эффективность операции, с точки зрения восстановления фертильности, зависит от тяжести эндометриоза. У женщин с умеренным эндометриозом беременность после операции наступает примерно в 59% случаев, а при обширном поражении – лишь в 34%. Если в течение 2,5 лет после операции беременность не наступает, то вероятность ее в дальнейшем мала. Частота рецидивов после хирургического лечения при эндометриозе обычно менее 21%, но в случаях их возникновения повторная операция дает лишь небольшие шансы повлиять на фертильность. При рецидивирующем эндометриозе хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышает эффективность подхода у 48% пациенток.

При оперативном вмешательстве удаляют или уничтожают лишь видимые или доступные очаги, а микроскопические атипически расположенные имплантаты могут оставаться незамеченными и, следовательно, персистировать.

Консервативный подход

Оперативный метод при эндометриозе, несмотря на совершенствование техники, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидивирования заболевания. По мнению ряда авторов, нерадикальное удаление эндометриоза, наоборот, может способствовать прогрессированию эндометриоза.

Следует отметить, что в настоящее время приоритетным направлением при эндометриозе является органосберегающая тактика, при которой важная роль принадлежит консервативным подходам.

По общепризнанному мнению, гормональная поддержка при эндометриозе подразумевает включение в комплекс подходов с помощью лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов.

Основным принципом медикаментозных подходов с применением гормональных средств является подавление секреции эстрадиола яичниками.

Вид гормональной поддержки, дозировка, продолжительность, длительность интервалов между курсами определяются индивидуально в зависимости от клинической симптоматики, возраста, эффективности ранее проведённого подхода, переносимости средства, общего состояния.

Основу гормональных подходов составляет применение простагландинов, антигестагенов и агонистов гонадолиберина.

Гестагены пролонгированного действия угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию, что приводит к аменорее. На фоне приёма пациентку беспокоят прибавка массы тела и депрессия, а также длительная аменорея после курса.

В 80-е годы появились препараты, назначение которых вызывает, так называемую, псевдоменопаузу. Даназол – производное 17 альфа-этинилтестостерона, обладающее антигонадотропным действием. Ряд авторов в 1981 подчеркивали многосторонность его действия, считая, что даназол предотвращает выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла, но незначительно снижает уровень гонадотропинов у здорового человека; предотвращает компенсаторный подъем содержания ЛГ и ФСГ у кастрированных животных; связывается с рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов.

В настоящее время наиболее адекватным способом является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ — пептидные фрагменты активных центров гонадотропин-рилизинг фактора). Благодаря исследованиям стали возможны идентификация и синтезирование, а также создание синтетических аналогов (агонистов) ГнРГ, которые обладают более длительным действием и являются более сильнодействующими агентами, чем натуральный ГнРГ. Назначение агонистов ГнРГ снижает чувствительность к эндогенному ГнРГ, что приводит к снижению секреции ФСГ и ЛГ и уменьшению продукции половых стероидов так, что уровень эстрогенов снижается.

ГнРГ подразделяются на декапептиды (нафарелин, гозерелин, трипторелин) и нонапептиды (бусерелин, лейпрорелин, гисторелин).

При оценке эффективности подходов при эндометриозе важна динамика субъективной и объективной симптоматики. Показано, что субъективное улучшение болей в области таза, дисменорея) отмечается у большинства пациенток уже к концу 1-го месяца применения. У 56% женщин ремиссия сохраняется в течение 7–37 месяцев после последней инъекции средства.

Люди, имеющие противопоказания к гормональной коррекции особенно нуждаются на комплексе Метровел.

Основными противопоказаниями к гормональной коррекции являются:

• — поливалентная аллергия;
• — повышенная чувствительность к конкретным препаратам;
• — тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром;
• — беременность, лактация;
• — заболевание молочных желез (исключение для гестагенов, тамоксифена);
• — заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, холестатическая желтуха);
• — заболевание крови: лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия;
• — кровотечение неясной этиологии из половых путей;
• — дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала;
• — опухоли придатков матки;
• — заболевания почек в стадии декомпенсации их функции;
• — сахарный диабет, тиреотоксикоз;
• — гипертоническая болезнь (2-5 стадии);
• — заболевания органов зрения (глаукома);
• — органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия);
• — злокачественные опухоли любых локализаций.
• Учитывая, что эндометриоз – это заболевание всего организма (эндометриоидная болезнь), необходимо проявлять комплексный подход к поддержке здоровья.
• В этом аспекте важную роль играет использование синдромного (вспомогательного) подхода, основу которой составляют следующие направления:
• — иммунокоррекция (циклоферон – по 2 мл в/м, всего – №10);
• — антиоксидантные средства и другие;
• — симптоматический подход (уменьшение боли, кровопотери, анемии и др.);
• — нестериоидные противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов);
• — десенсибилизирующие методы;
• — коррекция психологических и невротических расстройств;
• — борьба с сопутствующими заболеваниями.

В комплексный подход при эндометриозе целесообразно включать витамины. Витамины стимулируют неспецифическую резистентность и реактивность организма, система иммунитета особенно чувствительна к недостатку витаминов. Витамин А (ретинола ацетат) – снижает чувствительность матки к эстрогенам и способствует нормальному метаболизму стероидных гормонов (витамин А – 200 000 МЕ в течение 2-3 месяцев).

Нарушение микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза при эндометриозе, в свою очередь приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов. С этой целью необходимо использование средств, воздействующих на антиоксидантную систему. Витамин Е (токоферола ацетат) – антиоксидант, препятствующий образованию токсических биохимических продуктов в крови, стабилизирует клеточную мембрану, регулирует синтез белков и пролиферацию клеток.

Достаточно эффективным является применение радоновых ванн, при которых нормализуется электрическая эффективность мозга, отмечается положительное влияние на обменные иммунобиологические процессы в организме, нормализуется гормональная функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Радоновые ванны оказывают седативное, обезболивающее, десенсибилизирующее действие, способствуют устранению неврологических проявлений эндометриоза.

Следует отметить, что одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии является персистенция эндометриоза после консервативного лечения. Нередко наблюдается резистентность к действию гормональных препаратов, обусловленная снижением и изменением чувствительности рецепторов к гормонам в эндометриоидных очагах и в узлах миомы. Гормональный подход нередко сопровождается осложнениями со стороны многих органов и систем, значительным количеством противопоказаний, ограничивающих их ограничивающих их применение.

В настоящее время считается, что эндометриоз не гормонально обусловленное, гормонально зависимое заболевание.

Гормональные подходы, как правило, вызывают временную регрессию гетеротопических очагов, в связи с чем через определенный промежуток времени после окончания курса клинические проявления состояния могут возвращаться. Повторное возникновение симптомов заболевания наблюдается практически сразу после окончания лечения, что требует проведения многократных курсов поддерживающих методов. Исследователи отмечали, что через 4-6 месяцев после окончания приёма гормональных средств в миометрии, поражённом эндометриозом, наблюдаются такие же изменения, как и у женщин, ранее не проходивших подобную поддержку.

Ряд авторов указывают, что при выборе типа гормонального подхода необходимо руководствоваться конкретной клинической ситуацией. В частности, нецелесообразно назначить больным с начальной степенью аденомиоза дорогостоящие и сильнодействующие препараты (агонисты ГнРГ). Длительная гормонотерапия нередко не приводит к хорошему клиническому эффекту, в большинстве случаев эндометриоидные имплантаты отличаются низким содержанием как эстроген-, так и прогестерон-связывающих рецепторов, то есть состояние рецепторного аппарата гетеротопий позволяет предположить неэффективность воздействия гормональных препаратов на структуру эндометриоидных фокусов.

Неэффективность консервативного гормонального подхода у пациенток связана, прежде всего, с асинхронностью и мозаичностью гормональной чувствительности паренхиматозного и стромального компонентов в пределах одного наблюдения.

Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, лечить нужно только больных с клинически активной формой аденомиоза, а применение гормональных препаратов у больных со слабо выраженной клинической активностью и начальных этапах заболевания может, наоборот, способствовать прогрессии заболевания.

Неактивный процесс не поддается гормонотерапии, а попытка лечить его у ряда больных вызывает активизацию процесса. Поэтому пациентам с морфофункционально неактивными формами аденомиоза не следует назначать гормонотерапию.

В связи со случаями недостаточной эффективности применения гормональных средств и выраженными побочными эффектами в процессе подхода при эндометриозе особую актуальность приобретает поиск и использование средств, действующих на молекулярные звенья патогенеза, то есть являющихся патогенетически обоснованными.

Проведенные исследования по выявлению молекулярно-биологичеких особенностей патогенеза показали, что при эндометриозе отмечается снижение уровня апоптоза, повышение пролиферативной активности, неоангиогенеза, экспрессии факторов роста. По сути, выявляются пути фармакологической коррекции, заключающиеся в применении комплекса Метровел, блокирующего процессы пролиферации, неоангиогенеза, инвазии (за счет ингибирования активности металлопротеиназ), подавляющего высокую экспрессию факторов роста и индуцирующего апоптоз.

Компоненты комплекса Метровел обладает способностью:

• — нормализовать обмен эстрогенов путем индукции активности цитохрома СУР1А1, ответственного за преимущественное образование 2-гидрокси эстрона;
• — тормозить патологическую клеточную пролиферацию посредством внутриклеточных путей передачи сигналов (EGF, IGF) и цитокинов (TNF-альфа, интерлейкин-1), а также нейтрализации ядерного фактора транскрипции NF-kB;
• — индуцировать апоптоз в опухолевых и опухолеподобных клетках через систему Bax-Bcl.

Компоненты комплекса Метровел также оказывает влияние на ряд других молекулярных процессов:

• — блокирует неоангиогенез;
• — ингибирует инвазивные процессы при заболеваниях опухолевого и неопухолевого генеза: ингибирует матриксные металлопротеиназы, вовлеченные в деградацию клеточного матрикса и миграцию эндотелиальных клеток; ингибирует урокиназу, усиливающую деградацию внеклеточного матрикса;
• — проявляет избирательное антипролиферативное действие в отношении делящихся клеток; ингибирует внутриклеточные сигнальные каскады, приводящие к патологической пролиферации и индуцируемые ростовыми факторами (ингибирует активность EGF) и цитокинами (ингибирует TNF-альфа и IL-1-опосредованную активацию NF-kB); регулирует активность клеточного цикла (ингибирует циклин-зависимые киназы).
• — вызывает избирательный апоптоз опухолевых клеток посредством усиления прооксидантной активности.

Были отобраны 72 пациентки с аденомиозом, отказавшиеся от приёма гормональных средств или у которых ранее проведённый гормональный подход оказался неэффективным, а также при отсутствии показаний для оперативного вмешательства. Комплекс Метровел принимали ежедневно по 2 капсулы 2 раза в день – в течение 6 месяцев. Одновременно проводился симптоматический подход, который включал, прежде всего, иммунокоррекцию, применение нестероидных противовоспалительных средств (ингибиторов простагландинов), а также антиоксидантных и десенсибилизирующих средств.

Уже после первых 2 месяцев приема 28% больных отмечали улучшение состояния, а состояние 72% оставалось без изменений. После 6-месячного курса на улучшение указывали 91% женщин и всего лишь 9% отмечали, что состояние осталось без изменений. Примечательно, что после 6-месячного курса в данной группе пациенток не наблюдалось больных с ухудшением клинической картины заболевания и прогрессированием патологического процесса.

Также проводился УЗИ-контроль (с применением ЦДК) за состоянием пациенток до и после использования комплекса Метровел. В динамике оценивалась толщина стенки матки, поражённой аденомиозом в процессе подхода. Так, средний размер задней стенки матки до коррекции составил 29 мм, а после – 25 мм. Признаки васкуляризации участков миометрия, поражённых аденомиозом (до и после подхода), были выявлены также при проведении пациенткам УЗИ с ЦДК (как одного из наиболее доступных и безвредных методов диагностики). У 76% больных имела место выраженная васкуляризация, отмечено большое число беспорядочно рассеянных цветовых сигналов, с особой картиной «высвечивания». При допплерометрии в участках аденомиоза выявлен высоко-резистентный кровоток. После подхода в участках аденомиоза васкуляризация оказалась выражена в меньшей степени, визуализировались единичные сосуды со средне- и высоко-резистентным кровотоком. Следует отметить, что тенденция по уменьшению степени васкуляризации наблюдалась в миоматозных узлах при их сочетании с аденомиозом, особенно в пролиферирующем варианте.

В целом после курса подхода наблюдалось достоверное снижение показателей клинической симптоматики. Так, до применения в группе больных, впоследствии получавших комплекс, метроррагия наблюдалась у 27% женщин, дисменорея – у 74%, гиперполименорея – у 63%, боль, не связанная с менструальным циклом – у 26%, диспареуния — у 23%, скудные (мажущие) кровянистые выделения до и/или после менструации – у 47%, анемия – у 28%, психоэмоциональные нарушения – у 48%. После 6-ти месячного курса коррекции комплексом Метровел у данной категории больных наблюдалась положительная клиническая динамика. Так, метроррагию отмечали всего у 9% женщин, дисменорею – у 20%, гиперполименорею – у 21%, боль, не связанную с менструальным циклом – у 12%, диспареунию – у 7%, скудные (мажущие) кровянистые выделения до и/или после менструации – у 18%, анемию – у 7%, психоэмоциаональные нарушения – 15%.

Проведено также исследование по выявлению эффективности применения комплекса Метровел в предупреждении рецидивирования эндометриоза яичников в послеоперационном периоде у 28 пациенток. Критериями отбора пациенток явились: отказ пациентки от гормонального подхода, непереносимость гормональных средств, принадлежность к группе риска по рецидивированию процесса, установленная на основе анализа клинических, морфологических и молекулярно-биологических показателей. Комплекс Метровел применяли ежедневно по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 месяцев. Отрадно отметить тот факт, что ни в одном из случаев в течение 22 месяцев после операции не было отмечено признаков рецидивирования процесса.

Переносимость этого средства хорошая. Примечательно, что не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов при приёме комплекса Метровел, то есть ограничений, помимо беременности и кормления грудью, к применению данного комплекса нет.

Таким образом, применение комплекса Метровел при эндометриозе целесообразно в следующих клинических ситуациях:

во всех случаях аденомиоза, когда отсутствуют показания к оперативному вмешательству (ежедневно Метровел по 2 капсулы 2 раза в день – в течение 6 месяцев); данную схему необходимо осуществлять в комплексе со вспомогательной (симптоматической) не гормональной поддержкой, но при отсутствии какого-либо положительного эффекта в течение 3 месяцев приема необходимо рассмотреть вопрос о присоединении к данной схеме гормональных средств;

при сочетании аденомиоза с гиперпластическими процессами эндометрия (после РДВ) целесообразно консервативную коррекцию начинать с комбинированного применения комплекса Метровел и гормональных средств;

в качестве альтернативы применения гормональных средств в случаях отказа пациентки от коррекции аденомиоза гормональными средствами или при наличии противопоказаний к их использованию, а также при рецидиве клинической симптоматики аденомиоза после применения агонистов ГнГР (ежедневно Метровел по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 месяцев;

во всех случаях комплексной послеоперационной, противорецидивной поддержки при наружном эндометриозе (эндометриоидные кисты, перитонеальный эндометриоз) как в комбинации, так и без применения гормональных средств (ежедневно Метровел по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 месяцев).

Учитывая патогенетическую обоснованность действия средств, рекомендуется его применение с целью поддержания здоровья при риске возникновения аденомиоза во всех случаях после абортов и раздельно-диагностических выскабливаний матки (по 2 капсулы 2 раза в день). Особенно в случаях, отягощенных наследственного (у ближайших родственниц по материнской линии – эндометриоз) и акушерско-гинекологического анамнеза (хронические воспалительные заболевания матки и придатков, частые аборты и др.).

Действие компонентов комплекса Метровел

Ресвератрол – природный фитоалексин, синтезируемый растениями. Ресвератрол в большом количестве содержится в винограде, ягодах, орехах; в вине его концентрация достигает примерно 1,52 мг/л, а в кожуре винограда — 50-100 мкг/г.

Исследования показывают, что ресвератрол обладает широким спектром полезных свойств, включая противоопухолевые, противовоспалительные, антиоксидантные, антимикробные, антиатерогенные и антиангиогенные.

Противовоспалительная активность ресвератрола проявляется в ингибировании синтеза простагландинов через подавление синтеза фермента циклооксигеназы, активированных иммунных клеток и провоспалительных цитокинов.

В исследовании, опубликованном в 2011 году, показано, что ресвератрол способен подавлять эндометриоидные поражения. Эффект ресвератрола проявляется в снижении пролиферативного действия и повышении регуляции процесса апоптотической гибели клеток в очагах поражения. Ряд авторов убедительно продемонстрировали, что ресвератрол значительно уменьшил объем эндометриоидных гетеротопий.

Другая экспериментальная модель эндометриоза была использована в одном проспективном исследовании. Авторы поставили цель сравнить биологическую активность ресвератрола у пациенток, страдающих эндометриозом, с эффектами пептидных фрагментов активных центров гонадотропин-рилизинг фактора, и пришли к выводу, что ресвератрол сам по себе может быть эффективной альтернативой пептидным фрагментам активных центров гонадотропин-рилизинг фактора в борьбе с эндометриозом. Отмечено, что низкие концентрации ресвератрола обладают выраженной эстрогенной активностью, действуя как агонист эстрогена, а в высоких дозах – как антагонист эстрогена, таким образом, ресвератрол можно рассматривать как новый подход в коррекции этого заболевания.

Ученые исследовали действие ресвератрола и пептидных фрагментов активных центров гонадотропин-рилизинг фактора как антиангиогенных и противовоспалительных средств при эндометриозе. Средняя площадь и объем эндометриоидных гетеротопий уменьшились после применения. Сывороточные и перитонеальные уровни МСР-1 и VEGF достоверно снизились в обеих группах, а эффективность ресвератрола оказалась сопоставима с эффективностью пептидных фрагментов активных центров гонадотропин-рилизинг фактора. Авторы продолжили исследования и установили, что ресвератрол действует как синтетический эстроген, связывая и активируя рецепторы эстрогена.

Ресвератрол и комбинация оральных контрацептивов. Гипотеза большинства клинических испытаний, связанных с приемом ресвератрола, заключалась в том, что комбинация оральных контрацептивов с естественным ингибитором ароматазы – ресвератролом – может оказывать потенцирующее действие при эндометриозе. Ресветратрол может усиливать действие оральных контрацептивов в купировании симптомов, связанных с эндометриозом (таких как дисменорея). Механизм действия в этом случае заключается в снижении экспрессии циклооксигеназы-2 и ароматазы.

Подавление экспрессии в эндометрии является необходимым условием для контроля хронической тазовой боли.

Поскольку избыток эстрогена при эндометриозе возникает в очагах поражения, как следствие экспрессии фермента ароматазы Р450, резистентность к прогестерону может развиваться как следствие этой гиперэстрогенной среды. Следовательно, гиперэкспрессия ароматазы может сохраняться в эндометрии пациенток, принимающих оральные контрацептивы в течение первых месяцев подхода, а боль в области таза и кровотечение могут продолжаться, несмотря на такую поддержку. В этом отношении противовоспалительный эффект ресвератрола будет способствовать уменьшению боли, связанной с эндометриозом, и усилению действия дроспиренона.

Исследователи обследовали пациентов с дисменореей, ассоциированной с эндометриозом, у которых не удалось добиться положительных результатов после приема орального контрацептива, содержащего дроспиренон+этинилэстрадиол. Они добавили 30 мг ресвератрола к стандартному гормональному подходу и пришли к выводу, что выраженность боли значительно снизилась после двух месяцев поддержки. Другое исследование тех же авторов показало, что ингибирование ароматазы и ЦОГ-2 было выше в группе пациентов с ресвератролом и комбинацией оральных контрацептивов по сравнению с группой, принимающей только комбинацию контрацептивов.

Ресвератрол и индол-3-карбинол. Учитывая все представленные исследования, ресвератрол можно назвать многообещающим средством против эндометриоза. Было показано, что он подавляет экспрессию различных воспалительных биомаркеров (TNF-альфа, COX-2), активирует факторы транскрипции (NF-kB, PPAR-гамма) и индуцирует ферменты антиоксидантной системы (каталаза, супероксиддисмутаза). Таким образом, ресвератрол является перспективным природным поддерживающим агентом.

Индол-3-карбинол выделяют из экстракта растений семейства крестоцветных. Это соединение применяется в коррекции и предупреждении гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы. Индол-3-карбинол оказывает положительное воздействие на течение эндометриоза, подавляя внутриклеточную передачу сигналов пролиферативных факторов, ингибируя факторы роста и цитокины, стимулирующие пролиферацию тканей, а ингибирование индол-3-карбинолом экспрессии генов, кодирующих антиапоптотические белки Bcl-2, PI3K и ген белка сурвивина, регулирует способность апоптотической активности клеток.

Применение индол-3-карбинола в комбинации с антиоксидантом при эндометриозе продемонстрировало уменьшение тазовых болей, уменьшение гетеротопических очагов аденомиоза и уменьшение их васкуляризации, снижения выраженности метроррагий, дисменореи, гиперполименореи, диспареунии и психоэмоциональных нарушений, улучшение иммунологических показателей с нормализацией процессов иммуносупрессии, снижение уровня провоспалительных цитокинов.

Эндометриоз – доброкачественное разрастание ткани, функционально и морфологически подобной нормальному эндометрию. Для заболевания характерны – повышенное локальное образование эстрогенов и чувствительность к ним, а также резистентность к прогестерону, что приводит к нарушению менструальной и репродуктивной функций, снижению качества жизни. Сопутствующий воспалительный процесс, иммунологическая дисрегуляция, ингибирование апоптоза, активация ангиогенеза – патогенетические факторы, способствующие выживанию и росту эндометриоидных имплантов.

Пептидные фрагменты активных центров гонадотропин-рилизинг фактора участвуют в регуляции процессов апоптоза и неоангиогенеза, нарушенных при эндометриозе. Пептидные фрагменты активных центров гонадотропин-рилизинг фактора эффективно уменьшает интенсивность тазовых болей, оказывая тканеселективный эффект при эндометриоз-ассоциированном болевом синдроме.

Дииндолметан усиливает действие индол-3-карбинола в 7 раз. Дииндолметан – продукт физиологической конверсии индол-3карбинола с широким спектром противоопухолевой активности, что подтверждено в клинических исследованиях. В опухолевых клетках дииндолметан блокирует синтез онкобелка Е7, препятствует конверсии эстрадиола в 16а-ОНЕ1, индуцирует процессы избирательного апоптоза пораженных клеток, также дииндолметан препятствует миграционной, инвазивной и ангиогенной активности опухолевых стволовых клеток.

Эпигаллокатехина галлат обладает множественным этиопатогенетическим действием в отношении гиперпластических процессов репродуктивной системы. Подавляет патологический рост и деление клеток в органах и тканях женской репродуктивной системы, обусловленные негормональными стимулами. Снижает инвазивную активность клеток эндометрия, а также вызывает избирательную гибель (апоптоз) клеток с повышенной пролиферативной активностью. Эпигаллокатехина галлат обладает выраженным антиангиогенным действием (подавляет патологический рост новых сосудов) и, таким образом, препятствует росту новообразований. Является эффективным противовоспалительным средством, подавляя активность ЦОГ-2, ПГ и синтез провоспалительных цитокинов, а, кроме того, усиливает действие антибиотиков. Обладает выраженным антиоксидантным действием, нейтрализуя образование свободных радикалов.

Витамин D оказывает иммуномодулирующее, антипролиферативное и противовоспалительное воздействие. В большинстве случаев отмечается связь низкого уровня витамина D с развитием и выраженностью проявлений эндометриоза. Использование витамина D рассматривается как новый подход в поддержании здоровья и в первичной поддержке организма при риске развития данного состояния.

Итак, на сегодняшний день, учитывая выявленные особенности механизмов развития эндометриоза, в консервативном подходе наиболее патогенетически обоснованным является метод, действующий на молекулярные звенья патогенеза. Существующие на данном этапе комплексы этой группы оказывают положительное влияние на клиническую симптоматику состояния, влияя на процессы неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и апоптоза.

Таким образом, целесообразно говорить о возникновении концепции таргетного подхода в гинекологии. Такой метод осуществляет переход на принципиально новый уровень молекулярно-нацеленного воздействия, позволяя точечным, прицельным образом влиять на ключевые звенья патогенетической цепи и обеспечивать торможение роста и развития эндометриоидных гетеротопий. Можно сказать, что уже сегодня сделан важный шаг в разработке данного направления.

Форма выпуска: 30 капсул по 400 мг.

Способ применения: по 1-2 капсулы 1-2 раза в день.

Ограничения: аллергические реакции, индивидуальная непереносимость компонентов, беременность, кормление грудью.

<

p data-fusion-font=»true»>Наши контакты